فاجعه در سائوپائلو؛ کابوس برای فوکر 100 (سوانح هوایی بخش اول)

سوانح هوایی از تلخ‌ترین رویدادها به شمار می‌روند که توجه طیف وسیعی از جامعه را به خود جلب می‌کنند. فارغ از آثار تکان‌دهنده اجتماعی این سوانح، آموزه‌های فنی و عملیاتی از آن‌ها به عنوان عاملی تعیین‌کننده و موثر برای بهبود مستمر نظام کیفی حاکم بر صنعت حمل و نقل هوایی و افزایش ایمنی پرواز به شمار می‌رود. در این مجموعه مقالات، به زبانی ساده مهم‌ترین سوانح هوایی تاریخ پرواز مرور می‌شود که نقص عملکرد یا بروز اشکال فنی در موتور هواپیما به عنوان یکی از عوامل موثر در سانحه شناخته شده باشد. البته ذکر این نکته ضروری است که هرگز نمی‌توان تنها یک عامل را به عنوان علت اصلی بروز سانحه هوایی معرفی کرد، بلکه زنجیره وقایع و عوامل مختلف منجر به بروز سانحه می‌شود.

پرواز شماره ۴۰۲ شرکت برزیلی تی‌اِی‌اِم، به صورت یک پرواز معمول صبحگاهی بین سائوپائلو و ریودوژانیرو انجام می‌شد. فوکر اِف -۱۰۰ تی‌اِی‌اِم با ۹۶ سرنشین در ساعت ۸ و ۲۵ دقیقه به وقت محلی، اجازه برخاست از باند شماره ۱۷آر فرودگاه کانگون‌هاس سائوپائلو را دریافت کرد. در این زمان، وزش باد با زاویه ۶۰ درجه در منطقه اعلام شد. یک دقیقه بعد، خلبان دسته گاز را در وضعیت توان برخاست قرار داد. ده ثانیه بعد، دو صدای بوق شنیده شد. در واکنش به این صدا، خلبان دستور داد دسته گاز از حالت خودکار خارج شود و کمک خلبان با تنظیم دستی دسته گاز اجرای دستور را به او اعلام کرد. بر این اساس، خلبان اطمینان یافت موتور در وضعیت توان موردنیاز برای برخاست قرار گرفته‌است.

در ساعت ۸ و ۲۶ دقیقه و ۱۹ ثانیه، هواپیما روی باند به سرعت ۱۴۸ کیلومتر بر ساعت رسید. سیزده ثانیه بعد، کمک خلبان رسیدن به سرعت تصمیم‌گیری را اعلام کرد و دو ثانیه پس از آن، مانور چرخش برخاست در سرعت ۲۴۸ کیلومتر بر ساعت انجام شد. در ساعت ۸ و ۲۶ دقیقه و ۳۶ ثانیه، سوئیچ وضعیت پروازی از حالت زمین به هوا تغییر یافت که بر هوابرد شدن هواپیما دلالت داشت. در این لحظه، هواپیما به سرعت ۲۵۱ کیلومتر بر ساعت رسید و اوج‌گیری با زاویه ۱۰ درجه را آغاز کرد. همزمان یک لرزه احساس شد و نسبت فشار موتور شماره دو از ۶۹/۱ به ۳۴/۱ کاهش یافت که نشان از افت شدید توان بود. در واقع معکوس‌کننده رانش موتور شماره دو فعال شده بود.

یک شاهد زمینی تایید کرد که دو بار فرآیند کامل باز و بسته شدن معکوس‌کننده رانش موتور شماره دو هواپیما را به چشم خود دیده‌است. کاهش توان در سمت راست باعث چرخش هواپیما به این سمت شد. خلبان با سکان عمود و شهپر بال سمت چپ را حرکت داد تا وضعیت هواپیما را به حالت تعادل برگرداند. کمک خلبان نیز دسته گاز هر دو موتور را به سمت جلو حرکت داد، اما بلافاصله هر دوی آن‌ها به حالت قبلی برگشتند، به گونه‌ای که نسبت فشار موتور شماره یک به ۳۲۸/۱ و موتور شماره دو به ۱۳۳/۱ کاهش یافت. خدمه پروازی از این وضعیت کاملا متعجب شدند و مطلقا نمی‌دانستند که معکوس‌کننده رانش موتور شماره دو فعال شده‌است. مجددا تلاش شد تا دسته گاز هر دو موتور به سمت افزایش توان موتور حرکت داده شود. دو ثانیه بعد، دسته گاز موتور شماره دو به حالت قبل برگشت و برای دو ثانیه در وضعیت درجا قرار گرفت. سرعت هواپیما به ۲۳۳ کیلومتر بر ساعت کاهش یافت. کمک خلبان یکبار دیگر دسته گاز موتور شماره دو را تا آخرین حد ممکن به سمت جلو حرکت داد. نسبت فشار هر دو موتور به میزان۷۲۴/۱رسید.

در اثر فعال شدن معکوس‌کننده رانش موتور شماره دو، سرعت هواپیما به طور متوسط با نرخ ۷/۳ کیلومتر بر ساعت در هر ثانیه رو به کاهش بود. در ساعت هشت و ۲۶ دقیقه و ۵۵ ثانیه هشدار فرمان لرزان فعال شد و هواپیما دچار واماندگی شد. هواپیما با زاویه پهلوگردی ۳۹ درجه چرخید و سامانه هشدار نزدیکی به زمین فعال شد. هفت ثانیه بعد، فوکر اف-۱۰۰ برزیلی با برخورد به یک منزل در منطقه مسکونی در فاصله ۱۵۰۰ متری جنوب فرودگاه سقوط کرد و علاوه بر هر شش خدمه و همه ۹۰ مسافر آن، سه نفر از اهالی منطقه نیز در اثر این برخورد کشته شدند. همچنین به هشت منزل مسکونی آسیب جدی وارد آمد. سقوط هواپیما تنها ۲۵ ثانیه پس از جدا شدن از باند برخاست، توجه تیم بررسی سوانح هوایی سازمان هواپیمایی کشوری برزیل را به خود جلب کرد. این سانحه مهم درس‌های آموزنده زیادی برای دنیای هوانوردی داشته‌است.

در آغاز مانور برخاست، هشدار مربوط به کنترل خودکار دسته گاز موتور خلبان را وادار به غیرفعال کردن این سامانه کرد، اما پس از کندن چرخ‌ها از روی باند مهمترین اتفاق رخ داد و حرکت دسته گاز موتور سمت راست به حالت درجا خدمه پروازی را مبهوت کرد. بزرگترین اشتباه زمانی رخ داد که خلبان به جای تمرکز بر ادامه فرآیند خطیر اوج‌گیری اولیه، توجه بسیار زیادی به این مشکل کرد و این فرضیه در ذهن وی قدرت گرفت که مشکل به سامانه کنترل خودکار دسته گاز مربوط می‌شود. بر این اساس، قرار دادن دسته گاز در وضعیت بیشینه توان و خاموش کردن سوئیچ سامانه کنترل خودکار در دستور خدمه پروازی قرار گرفت.

غافل از اینکه علت اصلی بروز سانحه بنابر تایید تیم بررسی، فعال شدن معکوس‌کننده رانش موتور سمت راست به علت قفل نشدن درست آن و عدم اطلاع خلبان از این وضعیت ناشی از خرابی حسگرهای وضعیت قفل و هشدار عملکرد این معکوس‌کننده بوده‌است. بر این اساس، حرکت دسته گاز موتور که ناشی از کاهش توان آن بود واکنشی صحیح و درست به اتفاق پیش آمده بود و شک خلبان به خرابی دسته گاز کاملا بی‌مورد بوده‌است. کمک خلبان دو بار بر اساس دستور خلبان دسته گاز عقب آمده را به جلو هدایت می‌کند و بار سوم البته بدون اشاره خلبان این کار را تکرار می‌نماید که این عمل، منجر به خرابی یک ضامن ایمنی در موتور می‌شود و قرار دادن موتور در وضعیت توان بیشینه همزمان با باز شدن معکوس‌کننده هواپیما را در وضعیتی ناپایدار قرار داده و با ورود این پرنده آهنین به حالت واماندگی منجر به سقوط آن می‌شود.

سازمان هواپیمایی کشوری برزیل با انتشار گزارشی مفصل، این سانحه مهم را از جنبه‌های مختلف مورد ارزیابی قرار داد. از منظر عامل انسانی، عدم تمرکز خدمه پروازی بر مشکل اصلی و توجه بیش از حد آن‌ها به یک مسئله فرعی کم‌اهمیت در مرحله بسیار حساس و مهم برخاست و اوج‌گیری اولیه به عدم اطلاع آنها از وضعیت پیش‌آمده، ناشی از عدم اعلام هشدار صوتی یا مرئی نسبت داده می‌شود. هشدار صوتی مربوط به سامانه کنترل خودکار دسته گاز در اولین لحظاتی آغاز مانور برخاست به‌عنوان تنها علامت دریافت شده توسط خلبان، از نظر روانی تمرکز او را تنها در این زمینه جلب کرده و مانع از بررسی سناریوهای احتمالی دیگر شده‌است.

در این زمینه، انگشت اتهام به سوی شرکت طراح و سازنده هواپیمای فوکر اف-۱۰۰ نیز نشانه رفته‌است. سازمان هواپیمایی کشوری برزیل با استناد به دو بند ۱۳۰۹ و ۹۲۲ آئین‌نامه فاز -۲۵، عدم توجه به لزوم ایجاد هشدار مربوط به باز شدن غیر عادی معکوس‌کننده رانش و یا فعال نشدن هشدار عدم قفل صحیح آن را متوجه سازنده دانسته و شرکت فوکر را در مورد کم‌کاری در گنجاندن این وضعیت، به عنوان یک حالت اضطراری در مرحله برخاست در دفترچه راهنمای عملیاتی فوکر اف-۱۰۰ مسئول دانسته‌است.

از میان عوامل دیگر می‌توان به کم‌تجربگی کمک خلبان این پرواز اشاره کرد که تنها سابقه ۲۳۰ ساعت پرواز با فوکر اف- ۱۰۰ را داشته‌است. عدم توجه با قفل نبودن معکوس‌کننده رانش موتور شماره دو در بازرسی‌های پیش از پرواز و عدم رعایت یک اصل بنیادی هوانوردی توسط خدمه پروازی، شامل عدم تغییر در برنامه پروازی در شرایطی که فاصله هواپیما تا زمین کمتر از ۴۰۰ پا است، در صورت بروز هر نوع اشکال در سامانه‌های داخل کابین از جمله سایر عوامل تاثیرگذار هستند. عمر عملیاتی این هواپیما در زمان سانحه سه سال و نه ماه بود. از این رویداد ناگوار به عنوان چهارمین سانحه مهم در تاریخ هوانوردی برزیل یاد می‌شود.